Realmente no necesita una presentación. El profesor David Barlow es un investigador, psicólogo, autor y líder intelectual de renombre mundial. Mejor conocido por su trabajo sobre la ansiedad y los trastornos emocionales, ha publicado más de 650 artículos y capítulos, así como más de 90 libros y manuales clínicos. Entre sus muchas funciones influyentes, ha sido presidente de la División de Psicología Clínica de la Asociación Estadounidense de Psicología, expresidente de la Asociación de Terapias Cognitivas y Conductuales y fue miembro del Grupo de Trabajo DSM-IV de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Como editor en jefe del prestigioso consejo asesor científico de Tratamientos que funcionan™, David también supervisa la revisión y evaluación de cada tratamiento de la serie para garantizar que cumpla con los más altos estándares de evidencia.
Para celebrar la incorporación del Protocolo Unificado a nuestra biblioteca, Psychology Tools tuvo la suerte de sentarse con David recientemente. Discutimos parte de la interesante historia detrás del desarrollo del Protocolo Unificado, así como los principales beneficios para médicos y clientes.
¿Cuáles son las principales ventajas del Protocolo Unificado para los médicos?
Creo que todo médico se da cuenta de que los clientes que acuden a su clínica con ansiedad, depresión o lo que generalmente clasificamos como trastornos emocionales rara vez tienen un solo trastorno. Siempre hay una pregunta sobre qué abordar primero; por ejemplo, si alguien llega con una ansiedad social bastante severa, también está teniendo ataques de pánico y tal vez esté un poco deprimido.
Lo que hacen muchas clínicas, incluida la nuestra desde hace muchos años, es mirar detenidamente la lista de trastornos y luego simplemente hablar con el paciente y preguntarle qué es lo que más le molesta. El paciente podría decir que es la ansiedad social, así que acordamos empezar por ahí y abordarla. Luego, al final del protocolo basado en evidencia para la ansiedad social, el médico, que evalúa continuamente al paciente, tiene que detenerse y decir: Ahora comencemos a observar su depresión y ¿Qué pasa con los ataques de pánico? Si no remiten, estos trastornos se analizan uno por uno a lo largo del tiempo, cada uno con un protocolo específico.
Nuestra opinión es que estos trastornos o síntomas son todos de una sola pieza: todas las facetas del mismo problema básico. Así, el desarrollo de la Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales es tomar todos esos puntos de decisión y esencialmente hacerlos innecesarios para el médico. En lugar de eso, puedes simplemente decir: Está bien, tienes una variedad de dificultades con la ansiedad y la depresión. Veamos si podemos llegar al fondo del asunto y resolver estos problemas. La ventaja real sería que la comorbilidad y la coexistencia de trastornos se eliminan de la mesa; se abordan todas ellas a la vez.
Además, hay algunas pruebas de nuestros ensayos, que deben replicarse, de que también reducimos el desgaste mediante el uso del Protocolo Unificado en comparación con el tratamiento de cada trastorno por separado. Todavía no estamos del todo seguros de por qué es así. Podría ser que los pacientes estén más motivados o que nos centremos un poco en mejorar la motivación.
¿Qué tan accesible es el Protocolo Unificado para que los profesionales comiencen a usarlo?
En términos de uso del protocolo en sí, cualquier persona capacitada en TCC puede cambiar fácilmente al enfoque de transdiagnóstico del Protocolo Unificado (UP) porque los componentes principales del UP son componentes estándar de la TCC, como el uso de reevaluación cognitiva y varios tipos de tratamientos de exposición.
Sin embargo, es un poco diferente conceptualmente. Tomemos como ejemplo el trastorno de pánico. Conceptualmente, la idea es que en realidad no estamos tratando específicamente los ataques de pánico, ya que muchas personas tienen ataques de pánico ocasionales, sino la ansiedad incapacitante de tener ataques de pánico adicionales. Eso es lo que realmente exacerba los ataques de pánico y los convierte en un trastorno de pánico.
Y para el trastorno de ansiedad social, no estamos tratando específicamente su capacidad de pararse frente a la gente y decir: Buenas noches, damas y caballeros, sin caer en un charco de ansiedad, estamos tratando la ansiedad anticipada real que están teniendo al respecto. Estamos tratando el mecanismo subyacente común que impulsa todos estos trastornos mediante procedimientos estándar de TCC.
Por lo tanto, creemos que cualquier médico clínico bien capacitado en TCC puede observar este protocolo y comprender que puede utilizar los mismos procedimientos pero con objetivos algo diferentes.
¿Cuál es la mejor manera de empezar a incorporar la UP a tu práctica?
Un buen punto de partida es echar un vistazo primero a todo el protocolo y luego continuar desde allí en términos de cualquier entrenamiento y lo que quizás quieras hacer. Si consulta el sitio web del Unified Protocol Institute (UPI), hay una serie de talleres virtuales y sesiones de capacitación que se llevan a cabo con bastante frecuencia. Estos talleres introductorios son excelentes oportunidades para hacer preguntas y pueden ser una buena manera de desarrollar cierta familiaridad inicial.
Del mismo modo, muchos médicos simplemente se sumergen en ello, ¡y eso está bien! Se familiarizan con el protocolo y se sienten cómodos para empezar a utilizarlo. Es posible que tengan algunas preguntas aquí y allá, pero la mayoría de las veces recibimos comentarios de alguien que dice: He tratado a mis primeros 30 pacientes y lo encontré realmente útil. Y por cierto, aquí tenéis los resultados.
El Tratamientos que funcionan® La serie está escrita en un formato manual, paso a paso, específicamente para que los médicos puedan aprender y aprender los tratamientos fácilmente. Son fáciles de seguir y comprender, por lo que los estudiantes y médicos bien capacitados deberían estar bien.
¿Cuál es su perspectiva ahora sobre los protocolos para trastornos únicos? ¿Hay lugar para ambos enfoques y, de ser así, cómo se decide cuál utilizar?
Bueno, desarrollamos algunos de estos trastornos de diagnóstico único en nuestra clínica (por ejemplo, TAG y trastorno de pánico), por lo que no tengo nada en contra de ellos. Nuestra opinión es que si está acostumbrado a utilizar, digamos, nuestro protocolo para el trastorno de pánico y un cliente llega con el trastorno de pánico como su principal problema, entonces utilice absolutamente lo que le resulte más cómodo como médico. Pero si usted se siente igualmente cómodo con el Protocolo Unificado, entonces entran en juego las ventajas que describimos anteriormente. Es casi seguro que su paciente tendrá varios trastornos y este enfoque le permitiría abordar todos esos trastornos al mismo tiempo. Pero si se siente más cómodo con el protocolo para el trastorno de pánico, le diría que siga adelante.
Donde vemos la mayor ventaja es para los médicos nuevos o los médicos en formación. Para ellos, en lugar de aprender 10 protocolos diferentes para 10 trastornos diferentes, tal vez podrían comenzar aprendiendo solo uno. La idea es hacer que esto sea más sencillo y factible para los médicos que comienzan a ejercer.
Además, cuando empezamos a hacer manuales, los diseñamos para diagnósticos únicos. El trastorno de pánico fue uno de los primeros en publicarse. De hecho, David Clark y yo probablemente tuvimos algunos de los primeros protocolos para el trastorno de pánico que existieron, aunque hubo algunas ligeras diferencias: el protocolo de David tenía un énfasis cognitivo, mientras que el nuestro tenía un énfasis más conductual en la exposición y la prevención de respuestas.
Resulta que los médicos que escribían estos protocolos tenían una ventaja en términos de reconocimiento y algunas posibles regalías, etc., y por eso generó esta avalancha masiva de protocolos para cada trastorno. El pobre clínico, que no podía leerlos todos, tuvo que preguntarse: Bueno, ¿cuál elijo? ¿Cuál es mejor? ¿Cuál se adaptará a mis propósitos?.
Pero, en general, estos protocolos de diagnóstico único (y por lo tanto los manuales) compartían muchos de los mismos componentes, aunque abordaban trastornos diferentes. De nuevo, esa es otra razón para idear un protocolo de transdiagnóstico único que cubra muchos trastornos con un solo enfoque.
¿Se puede utilizar el protocolo tanto con grupos como con clientes individuales?
Bueno, esa es una historia interesante: cuando desarrollamos inicialmente este protocolo a finales de los 90, estaba diseñado para aplicarse a grupos, y yo mismo dirigí todas las primeras sesiones grupales. Obviamente, las ventajas prácticas fueron sustanciales. En los viejos tiempos, si intentábamos dirigir un grupo para pacientes con trastornos de pánico, teníamos que esperar hasta que llegaran seis u ocho de ellos, y eso podría haber llevado meses. Pero con un grupo UP, simplemente se espera a que lleguen los siguientes seis pacientes con casi cualquier tipo de trastorno emocional.
Entonces lo probamos y presentamos el concepto a los pacientes. Primero probamos si un grupo de pacientes con diferentes trastornos emocionales (desde depresión hasta una fobia específica) entendería la formulación unificada que sustenta el Protocolo Unificado cuando se le presentara. ¿Lo entenderían todos realmente? ¿Se identificarían con ello? Descubrimos que sí y, como en cualquier buena terapia de grupo, se acercaron unos a otros y comenzaron a ayudarse mutuamente a medida que avanzábamos en el protocolo, sin importar cuál fuera su problema inicial.
Ya sea que tuvieran TOC con pensamientos intrusivos o PTSD, todos los pacientes captaron el concepto general de que estaban reaccionando de manera muy intensa o emocional a algún desencadenante o señal específica. Ya fueran signos de un trauma pasado, signos iniciales de un ataque de pánico o una posible situación social próxima, todos lo enfrentaban de la misma manera, expresando una ansiedad intensa, que luego intentaban reprimir y evitar de cualquier manera posible. Así que lo consiguieron y fue un gran comienzo.
Sin embargo, en Estados Unidos, y hasta cierto punto también en el Reino Unido, dependemos en gran medida de la financiación externa para nuestra investigación. En Estados Unidos tenemos el Instituto Nacional de Salud Mental, que financia muchos de nuestros programas, pero cuando presentamos nuestras solicitudes iniciales para financiar investigaciones para respaldar el protocolo, hubo muchos malentendidos sobre el enfoque. Por ejemplo, los psiquiatras biológicos dijeron: ¿Cómo se puede siquiera pensar en tratar el TOC junto con el trastorno de pánico? Son biológicamente diferentes en términos de las vías neuronales que se activan, etc. También obtuvimos una reacción similar de aquellos que trabajan con teorías psicosociales, quienes no estaban de acuerdo con nuestro enfoque de tratar a personas con diferentes trastornos en grupos, a pesar de que les explicamos que lo habíamos hecho con éxito.
Por todo ello, nuestras subvenciones iniciales y los protocolos que de ellas resultaron consistían en proponer el tratamiento de forma individualizada. ¡Cuando en realidad el objetivo era que las clínicas pudieran reunir a estos pacientes y tratarlos como grupos!
Desde entonces, hemos vuelto a analizar los grupos y hemos publicado varios capítulos que describen los aspectos a considerar al aplicar esto en un formato grupal y cómo puede funcionar igual de bien. Esos capítulos ya están disponibles.
¿Puede señalar algún momento destacado en el que se haya dado cuenta del beneficio y el valor de tratar los puntos en común entre los trastornos y lo que esto podría significar desde una perspectiva de tratamiento?
Bueno, es una pregunta interesante. El proceso se desarrolló de forma gradual y durante mucho tiempo, en todo el campo. Durante los años 80 y 90, David Clarke, Tim Beck, yo y otros estábamos haciendo nuestros ensayos de investigación clínica sobre trastornos de ansiedad, depresión, etc. Estábamos tan ocupados haciendo estos ensayos clínicos para los trastornos individuales del DSM o ICD que esencialmente nos habíamos alejado de la noción de que hay algo común en estos trastornos.
Sin embargo, alrededor del año 2000, hubo un detonante específico. Estaba leyendo una solicitud de subvención de Wellcome Trust presentada por Chris Fairburn, el psiquiatra que trabaja en trastornos alimentarios; le he contado a Chris esta historia varias veces. En su solicitud explicó que necesitábamos un tratamiento transdiagnóstico de los trastornos alimentarios, porque el 50% de las personas que llegan con trastornos alimentarios graves no cumplen los criterios de ningún trastorno alimentario en particular, por ejemplo, la bulimia o el trastorno por atracón, que era nuevo en escena. El 50% de estas personas no encajan perfectamente en ninguna de esas categorías. Necesitábamos algo que llegara al núcleo del problema (que, según él, era la distorsión de la imagen corporal) e intentos patológicos para gestionarlo. Leí eso y dije: Sí, tiene toda la razón y, por supuesto, obtuvo la subvención. En realidad, este era el camino que íbamos recorriendo durante un tiempo, pero que nunca terminamos. Entonces, mis colegas y yo nos sentamos y escribimos ese primer artículo, y luego nos dimos cuenta de que podíamos ampliar nuestro enfoque conceptualmente para incluir todos los trastornos emocionales.
De cara al futuro, ¿cuál es su objetivo para UP durante los próximos 10 años? ¿Hacia dónde cree que van los enfoques transdiagnósticos?
Bueno, en cierto modo, como dije recientemente en Oxford, desarrollar estos programas es la parte fácil. Podemos hacerlo dentro de los límites de nuestra investigación clínica, donde podemos reunir nuestras mentes y evaluar nuevas estrategias. La parte difícil es lograr que las intervenciones evaluadas con éxito lleguen al mundo y a las primeras líneas de atención donde las personas puedan usarlas de manera efectiva, porque para eso las desarrollamos. Es decir, el próximo objetivo es una mayor difusión e implementación de estos protocolos. ¡Todos están trabajando muy duro en esto! Estoy convencido y optimista sobre el progreso de la ciencia, que muchas veces es lento y a veces vacilante, pero, sin embargo, creo que estamos avanzando.
Nuestro protocolo acaba de digitalizarse y actualmente lo estamos probando en versión beta en sistemas de prestación de atención de salud conductual muy grandes. Sin duda, la digitalización de nuestros tratamientos es parte del plan y creo que marcará la diferencia. Creo que hemos descubierto muy claramente que el antiguo enfoque de nuestros tratamientos de “caballo y carruaje”, en el que un terapeuta altamente capacitado realiza sesiones en persona con un cliente, nunca cubrirá la necesidad que tenemos ahora. También puede ver el trabajo que están haciendo David Clark y sus colegas con la iniciativa de terapias de conversación. Ese programa realmente ha tenido un impacto en el Reino Unido en términos de difusión de tratamientos psicológicos basados en evidencia, y ahora se está probando en Israel, Ontario y otros lugares del mundo.
Todavía estamos intentando decidir cuál es el papel del terapeuta dentro de las aplicaciones digitalizadas. ¿Cuánto terapeuta o entrenador necesitamos a lo largo del camino? Todo esto se está resolviendo ahora, pero soy muy optimista en cuanto a que encontraremos formas más eficientes y efectivas de tratar a los cientos de millones de personas que necesitan nuestra ayuda a mayor escala. Ésa es la tarea de los próximos 10 años.
Lectura adicional:
Barlow, D.H., Curreri, AJ, (5), 410-417. doi: 10.1177/09637214211030253.
Castro-Camacho, L., Barlow, D.H., García, N., Farchione, T., Idrobo, F., Rattner, M., Quant, D., González, L. Psiquiatría JAMA .
Barlow, D. H., Farchione, T. J., Bullis, J. R., Gallagher, M. W., Latin, H., Sauer-Zavala, S.,…. Cassiello-Robbins, C. (2017). Evaluación de equivalencia del protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales en comparación con la TCC de diagnóstico específico para los trastornos de ansiedad. Psiquiatría JAMA, 74(9), 875-884. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.2164Barlow, D.H., Farchione, T.J., Sauer-Zavala, S., Latin, H., Ellard, K.K., Bullis, J.R.,….Cassiello-Robbins, C. (2018). Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales: Guía del terapeuta. (2Dakota del Norte ed.) Nueva York: Oxford University Press.
Barlow, D. H., Sauer-Zavala, S., Farchione, T. J., Latin, H., Ellard, K. K., Bullis, J. R.,… Cassiello-Robbins, C. (2018). Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales: Cuaderno de trabajo del paciente. (2Dakota del Norte ed.) Nueva York: Oxford University Press.