Perfil: El profesor Stefan Hofmann analiza la TCC basada en procesos

El profesor Stefan Hofmann es un influyente psicólogo clínico, investigador y experto en trastornos de ansiedad y TCC. Es profesor Alexander von Humboldt en la Universidad de Marburg, profesor de Psicología en la Universidad de Boston y editor en jefe de la revista Cognitive Therapy and Research. También ha desarrollado la Terapia Basada en Procesos en colaboración con Steven Hayes.

Psychology Tools tuvo mucha suerte de poder hablar con Stefan durante algún tiempo. Discutimos por qué ahora es el momento adecuado para un enfoque basado en procesos, repensar la psicología, tratar problemas de salud mental como brazos rotos y esforzarnos por saber lo que no sabes.

Una forma diferente de conceptualizar los problemas de salud mental

¿Qué es la terapia basada en procesos y por qué los terapeutas deberían utilizar este enfoque?

En primer lugar, diría que la terapia basada en procesos no es una forma nueva de terapia. Es un enfoque diferente para abordar los problemas de salud mental. En psiquiatría y psicología clínica, creo que a lo largo de los años nos hemos centrado demasiado en los síndromes y los diagnósticos, y en la idea de que, de alguna manera, son enfermedades latentes detrás de síntomas superficiales como la depresión, los trastornos de ansiedad o incluso la esquizofrenia. La gente ha estado intentando durante décadas analizar estos síndromes con la esperanza de que eventualmente nos ganáramos el premio gordo y entendiéramos la base genética de la depresión o un biomarcador de la ansiedad, cualquiera que sea.

Esto resulta ser un enfoque equivocado. Cuando se trata de la práctica clínica, los médicos muy a menudo se salen de estas formas tan estrechas de abordar los problemas de salud mental. Un buen clínico intenta comprender a la persona, en toda su complejidad; no sólo los llamados síntomas tal como se presentan, sino también el contexto social y cultural en el que se encuentra la persona, ya que todo importa. Por eso, nuestro punto de partida es ver al cliente en su totalidad y no como una recopilación de síndromes del DSM o de la ICD. Estamos construyendo una ciencia basada en la experiencia clínica, y eso conduce de forma muy natural a una terapia basada en procesos.

No es necesario dar por sentado que existen enfermedades latentes para poder tratar a una persona adecuadamente. Queremos entender no sólo que una persona tiene ciertos problemas sino también cómo se relacionan estos problemas. Para poner un ejemplo muy simplista, los problemas de sueño podrían estar directamente relacionados con problemas de atención, que podrían estar relacionados con una visión negativa de sí mismo, y también pueden ocurrir ciertos problemas sociales para esta persona. Estas cosas se unen de una manera compleja. No todo coincide, pero ciertos problemas sí lo hacen muy estrechamente. Algunos de estos problemas constituyen desafíos muy centrales, mientras que otros no lo son tanto. Para algunas personas, el sueño puede ser un punto muy crítico, pero para otras el problema crítico será otra cosa.

El punto aquí es que los buenos médicos están tratando de entender qué es más relevante para el individuo en particular sentado frente a ellos. Nos estamos alejando de una agrupación nomotética; poner a todos juntos en un grupo, por ejemplo la categoría de “depresión”, y decir que todos se parecen más o menos. Actualmente, todas las personas etiquetadas con el término depresión reciben el mismo tratamiento, tal vez un medicamento antidepresivo. Desafortunadamente, incluso en psicoterapia hemos avanzado en esta dirección. Tenemos manuales que se centran en los síndromes y, si bien hay cierto margen de maniobra, así es, en esencia, cómo tratamos la depresión o el trastorno de pánico. También estamos adoptando este enfoque en línea. Pero en lugar de tratar una enfermedad, deberíamos tratar a una persona que experimenta problemas.

Redes y procesos complejos

Con la terapia basada en procesos nos estamos alejando de esto y avanzando hacia un enfoque muy ideográfico, donde intentamos comprender la complejidad del individuo. Esto nos lleva a algo llamado redes dinámicas. La forma de ser de una persona, en esencia, forma una red compleja. Los problemas de salud mental forman redes complejas, ya sean cuestiones cognitivas, conductuales, sociales o culturales. Una vez que comprendemos esta red, no sólo podemos comprender mejor los problemas idiosincrásicos de la persona, sino que también nos permite intervenir de manera mucho más efectiva de una manera que perturbe las redes desadaptativas.

La terapia, en cierto modo, es un proceso (y estoy enfatizando la palabra proceso) que transforma una red desadaptativa en una red adaptativa. No estamos simplemente tratando de entender cuáles son los procesos desadaptativos que mantienen el problema: hay muchas cosas a considerar. En la práctica clínica, también necesitamos identificar procesos adaptativos que compitan con estos procesos desadaptativos e introducir nodos en la red que conviertan una red desadaptativa en una red adaptativa. También necesitamos identificar qué mantiene una red adaptativa, para que las personas no vuelvan a caer en viejos patrones de pensamiento y formas desadaptativas de lidiar con las cosas. Es un proceso dinámico.

La esencia de la terapia basada en procesos es identificar los procesos que intervienen en hacer que estas redes pasen de ser desadaptativas a adaptativas. No estamos introduciendo nuevas técnicas ni otras estrategias terapéuticas. La exposición a la ansiedad, la activación conductual y la reestructuración cognitiva para la depresión son estrategias que todavía están en nuestra caja de herramientas clínicas. De hecho, la caja de herramientas que los médicos tienen disponible es un conjunto bastante limitado de estrategias, pero el arte de la terapia es poner estas estrategias en práctica de la manera más efectiva, para cada cliente individual, en cada situación individual. Por esta razón, queremos alejarnos de un enfoque de “protocolos para síndromes”, donde tratamos una etiqueta, y avanzar hacia un enfoque idiográfico donde tratamos al individuo.

¿Qué cree que es más útil de la terapia basada en procesos desde una perspectiva clínica para los terapeutas que utilizan este enfoque?

Creo que algo útil e importante es que los médicos se alejen de su propia orientación teórica. Los terapeutas de TCC se centran mucho en las cogniciones y los comportamientos, mientras que los terapeutas de orientación psicodinámica se centrarán mucho en cuestiones de relación y cuestiones relacionadas con uno mismo, y un terapeuta de TCC de tercera generación probablemente se centrará en los valores. Hay diferencias en los enfoques y eso no tiene nada de malo. La red de problemas de la persona es como es, y si podemos encontrar diferentes puntos de entrada para alterar el sistema, está bien, pero también debemos ampliar nuestra lente como médicos y alejarnos de nuestra propia orientación teórica. Los terapeutas de TCC no sólo deberían centrarse en las cogniciones y la conducta, sino también examinar cuestiones de relaciones pasadas y actuales, y los terapeutas psicodinámicos no deberían centrarse sólo en estas cuestiones e ignorar las cogniciones y las conductas, etc. La mayoría de los médicos, e incluso la mayoría de mis colegas, dirían Eso es lo que hago. Siempre me concentro en la totalidad de la persona, pero los clientes aún necesitan comparar precios para encontrar el terapeuta adecuado que parezca comprender su problema.

Cuando tienes un brazo roto, no tienes que buscar a la persona adecuada para enyesarte el brazo. Es muy simplista, obviamente, pero sabemos qué hacer con un brazo roto. Si acudes a un curandero que te da infusiones para arreglarte el brazo, estás siendo maltratado: así de simple. Desafortunadamente, esto es lo que a veces enfrentan las personas que luchan con problemas de salud mental. Hay formas bastante sencillas de ayudar a una persona; el desafío es comprender cuál es el problema y luego elegir las estrategias adecuadas para aplicar a un problema determinado. La terapia basada en procesos guía a los médicos, independientemente de su orientación teórica, hacia el camino correcto: saber que el brazo debe estar enyesado para poder repararlo.

¿Por qué crees que llegamos tan lejos en el camino nomotético?

Hay buenas razones por las que estamos en la situación en la que nos encontramos y es importante conocer algo de la historia para comprender nuestra situación actual. Me formé como terapeuta cognitivo conductual con el Dr. Beck, quien lamentablemente falleció en noviembre de 2021 a la edad de 100 años. Hemos logrado enormes avances en el tratamiento de problemas de salud mental utilizando principios cognitivo conductuales. De hecho, la TCC fue inicialmente una especie de hijastra de la prestación de servicios de salud mental. La gente pensaba que si ciertos medicamentos no funcionaban, la segunda opción era probar una terapia a corto plazo llamada TCC, que parecía funcionar bien para algunas personas. Resultó que no sólo era una alternativa viable, sino también, en la mayoría de los casos, un tratamiento de primera línea. Como se puede ver ahora en el Reino Unido, con el programa IAPT, ha revolucionado el campo.

Nos quedamos atrapados en esta forma simplista y reduccionista de ver la salud mental al colocar a las personas en estas categorías de nosología. Les asignamos una etiqueta y a través de esa etiqueta se obtiene un enfoque de TCC particular, pero la TCC en realidad comenzó como una intervención muy amplia e inespecífica. Cuando me entrené con el Dr. Beck, solo había una TCC. Lo ajustaste al cliente, pero no tenías protocolos CBT. En ese momento, la esperanza era que desarrollaríamos diferentes medicamentos para todas estas etiquetas diferentes del DSM. Por eso el DSM y el ICD tienen tanto éxito, y por eso la industria farmacéutica quiere que existan: porque pueden vender muchos medicamentos. Resultó que la situación cambió. Ahora tenemos algunos medicamentos que aplicamos a todas las etiquetas: los ISRS que parecen ser la aspirina de la psiquiatría. Tienes un problema, tomas ISRS ya sea por problemas de humor, ansiedad o síndrome premenstrual. Incluso el síndrome premenstrual se convirtió en una etiqueta del DSM.

Fui asesor del proceso de desarrollo del DSM 5 y quedó claro cuán arbitrario era el proceso, aunque muy laborioso. No hubo nada que nos guiara, de por qué el criterio de diagnóstico debería ser 6 y no 5 de los 12 síntomas, por ejemplo. Entonces, la situación cambió y teníamos un medicamento, o varios medicamentos que ahora se aplican a todo y la TCC se volvió demasiado específica. Tenemos TCC para esto y TCC para aquello, ¿quién puede aprender todos estos protocolos de tratamiento diferentes? En la práctica clínica, simplemente ya no es útil, por lo que es necesario comenzar una nueva era. No quiere decir que la TCC fuera o sea inútil. Ciertamente no lo es. La TCC ha logrado enormes avances, pero ahora debemos pensar en la forma en que la hemos utilizado y todavía la utilizamos para tratar la salud mental.

Poniéndolo en práctica

¿Cómo responden los terapeutas experimentados cuando comienzan a aprender a aplicar e integrar PBT en su práctica? ¿Qué consejo le daría a cualquiera que esté pensando en utilizar este enfoque?

Ofrecemos talleres de PBT y recientemente publicamos un libro llamado Terapia basada en procesos de aprendizaje. Cuando realizamos estos talleres, los terapeutas más experimentados a menudo nos dicen que han estado haciendo algo similar a este enfoque todo el tiempo, pero que encuentran útil el enfoque basado en procesos porque los guía de una manera más sistemática.

Entonces, ¿cómo lo haces realmente? Usted hace preguntas abiertas, las preguntas correctas para ayudar al terapeuta a establecer la red para el cliente. Estás tratando de permanecer dentro de un marco. La teoría proporciona un marco amplio que guía suavemente a las personas a través de un proceso paso a paso. No es que todo vale, pero proporciona pautas generales sobre cómo llevar a cabo este tipo de intervención. Dejamos muy claro que estas son estrategias existentes y establecidas, no nuevas que hayamos introducido. La diferencia es que los combinamos de la forma que mejor se adapte a cada individuo. Es una nueva forma de conceptualizar los problemas de salud mental y también es una nueva forma de hacer ciencia clínica.

El promedio es una construcción imaginaria

Centrarse en el individuo es un cambio radical de lo que hemos estado haciendo. Estamos entrenados en un mundo nomotético y hemos sido entrenados para pensar en términos de promedios y desviaciones estándar. La estadística es nuestro pan de cada día metodológico, pero en la práctica clínica, realmente no nos preocupamos por el promedio, nos preocupamos por el individuo y las diferencias entre individuos.

Eso no quiere decir que haya tantos mundos como individuos. Esperamos agrupar de manera más significativa a personas que comparten redes similares. Lo que se les denomine es irrelevante, pero podrían estar más juntos, porque ciertos problemas tienen similitudes. Necesitamos comenzar desde cero y dejar que los datos clínicos y la experiencia nos guíen en lugar de ir de arriba hacia abajo y asumir ideas muy simplistas sobre el funcionamiento humano y la salud mental.

Tenemos grandes ambiciones: repensar la psicología en su esencia. Debido a que el enfoque nomotético nos llevó en una dirección equivocada durante demasiado tiempo, no podemos entender las diferencias individuales si miramos los datos normativos. El enfoque nomotético tiene un papel si queremos comprender a los grupos, pero si queremos comprender al individuo, necesitamos utilizar a los individuos como sujetos de investigación y abordarlos de una manera diferente. La persona promedio, después de todo, no existe, es algo imaginario, un sueño estadístico.

Diferencias filosóficas y configuración del pensamiento basado en procesos

Su experiencia se ha centrado en la TCC y en trastornos específicos. Has hablado de tu amistad con Steve Hayes y de tus diferencias filosóficas. ¿Cómo ayudaron esas diferencias a dar forma al enfoque basado en procesos?

Steve vino de una perspectiva ACT (Terapia de Aceptación y Compromiso), y nuestras fuertes diferencias filosóficas han girado en torno al tema de las cogniciones en particular. Creo que todavía los tenemos: él es más constructivista, mientras que yo soy más realista. Hay cosas en la naturaleza que necesitamos comprender, que existen sin que las miremos o sin que tengamos teorías sobre ellas. Steve no cree que ese sea el caso. El término cognición es un tema muy debatido y, obviamente, como terapeuta cognitivo conductual tengo opiniones firmes sobre qué es la cognición, ¡y Steve las tiene!

Habíamos estado luchando en torno a este tema, pero luego encontramos puntos en común. Ambos estamos realmente interesados ​​en comprender por qué cambian las cosas y por qué cambian las personas. Cómo impulsarlos hacia el cambio y cómo podemos facilitar el proceso de adaptación.

Aprendiendo de la ciencia evolutiva

Steve aportó un concepto muy interesante que nunca antes había vinculado a la idea de cambio, así que esta es definitivamente su influencia. El concepto es cómo la ciencia evolutiva puede realmente informar el proceso de cambio. La ciencia evolutiva no se centra únicamente en desarrollar cómo entendemos las especies y la selección natural. La ciencia evolutiva también nos brinda un marco para comprender la adaptabilidad de cada individuo. El contexto determina la adaptabilidad, por lo que algo puede ser adaptativo en un contexto y muy desadaptativo en otro. Los fenómenos culturales son ejemplos obvios de esto, pero incluso dentro de una misma cultura a veces depende del contexto si algo es adaptativo o no. En la ciencia evolutiva, cuando algo se vuelve inadaptado, surgen problemas de variación, selección y retención en un contexto determinado. Si no muestra variación, eventualmente sufrirá una mala adaptación. El contexto siempre cambiará; es sólo cuestión de tiempo porque la vida es un proceso en evolución. No hay nada que permanezca constante en este universo en expansión y cambio, por lo que todo dentro de él también está cambiando. Si eliges algo, puede haber una variación saludable, pero puedes seleccionar algo que no sea adaptativo, y esa selección problemática también conduce a una mala adaptación. Finalmente, si ha mostrado una variación y una selección saludables, pero luego no retiene lo que parece haber funcionado en un contexto determinado, esto también resulta en una mala adaptación.

Estos procesos generales ampliamente definidos; La variación, la selección y la retención en un contexto dado son el marco amplio de la terapia basada en procesos. Llamamos a este marco un metamodelo evolutivo extendido y nos proporciona un marco que es lo suficientemente amplio como para acomodar cualquier orientación teórica, ya sea psicodinámica, orientada a la TCC o cualquier otra. En cualquier terapia, siempre se debe introducir de alguna manera una variación, selección y retención saludables para el contexto dado.

¡Tú!

Estamos realmente interesados ​​en la persona detrás de las teorías, así como en el pensamiento mismo. Como académico de gran éxito, ¿todavía hay áreas de su vida profesional de las que se siente inseguro o le resultan estresantes?

Es imposible saberlo todo, así que creo que uno debe sentirse cómodo con el hecho de que no lo sabe y debe ser honesto al respecto. Mi objetivo siempre ha sido saber lo suficiente para saber lo que no sé. No quiero ser un experto en todas las cosas, sino más bien tener una idea aproximada de lo que algo potencialmente implica (es decir, algunas cosas complejas de modelado estadístico de redes dinámicas), incluso si eso significa salir de mi área de conocimiento. Puedes llegar fácilmente a una situación en la que dices “esto es demasiado grande para mí” y alejarte de ella, pero obviamente hay muchas personas que tienen la experiencia adecuada y quiero trabajar con esas personas. No soy un experto en todo, pero trabajo con expertos en estos campos e intento avanzar en la dirección correcta. Creo que sé lo que no sé.

¿Cómo se sintió como médico? ¿Disfrutó ese elemento de su trabajo?

El trabajo clínico siempre ha sido parte de mi vida. Ya no tengo mucho tiempo para la interacción directa con el paciente, pero a través de la supervisión puedo guiar a otros terapeutas para que trabajen con los clientes que he tenido. Desde que regresé a Alemania, descontinué mi último caso, pero he tenido pacientes a lo largo de mi carrera y es posible que ahora también retome algunos casos aquí. Cualquiera que haya trabajado en ciencia clínica debe mantenerse en contacto con la práctica clínica.

Finalmente, cuéntenos un poco sobre su tiempo trabajando con Anke Ehlers y David Barlow. ¿Cómo te influyeron?

En más formas de las que puedo decir. Fui la primera estudiante de doctorado de Anke cuando ella llegó a Marburg procedente de Stanford, por lo que ha sido una inspiración increíble. Ella es un absoluto modelo a seguir en cuanto a su forma de abordar cuestiones extremadamente complejas. Es una mujer muy generosa y brillante. No es fácil para las mujeres tener éxito en el mundo académico, pero en aquella época era aún más difícil. Ella fue magistral en su papel y nunca participó en las luchas de poder; ella se alejó de ellos en cambio. Convenció a la gente con su brillantez. Estoy muy orgulloso de ser su aprendiz.

Dave Barlow es simplemente un gigante en el campo e igualmente inspirador. Un pensador muy amplio y profundo, su amplitud es increíble. También tiene un instinto real para saber hacia dónde va el campo de una manera que no he visto en nadie más. Soy muy afortunado de seguir trabajando con él. Ahora está jubilado, pero trabajo con él en Psicología anormal, un libro de texto popular que recientemente cambiamos de nombre a Psicopatología. Los detalles de cada segmento le dan una idea de su amplitud: es una tarea enorme. He aprendido mucho trabajando con él.