¿Qué son las notas SOAP en la terapia?

Información clave

• Las notas SOAP son un método estructurado para documentar las sesiones de asesoramiento, mejorando la claridad.
• El formato SOAP incluye datos subjetivos, datos objetivos y evaluación.
• Dominar las notas SOAP puede mejorar el seguimiento del progreso terapéutico

¿Cómo rastrean los médicos o terapeutas lo que sucede con un paciente o cliente de una visita a la siguiente?

¿Cómo comunican estos profesionales esta información a otros profesionales que también trabajan con el paciente o cliente?

Hace años, este tipo de comunicación no era fácil. A menudo significaba que un cliente tenía que recordar de visita en visita lo que le había dicho a un médico y luego a otro.

Ahora, los profesionales médicos utilizan notas SOAP para este propósito. Este tipo de sistema de toma de notas ofrece una clara ventaja: información clara y coherente sobre cada paciente durante cada visita a un proveedor. Cuando los proveedores forman parte del mismo grupo, esta información se puede compartir fácilmente.

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¿Qué son las notas SOAP?

Los profesionales de los campos médico y psicológico suelen utilizar notas SOAP mientras trabajan con pacientes o clientes. Son un proceso fácil de entender para capturar los puntos críticos durante una interacción. Los entrenadores también pueden utilizar notas SOAP, con algunas adaptaciones.

Las notas SOAP están estructuradas y ordenadas para que solo se incluya información vital y pertinente. Desarrolladas inicialmente por Larry Weed hace 50 años, estas notas proporcionan una marco para evaluar la información [y un] marco cognitivo para el razonamiento clínico (Gossman, Lew,

Las notas SOAP son principalmente ámbito de los profesionales médicos; sin embargo, a medida que continúe leyendo, verá ejemplos de cómo podría adaptarlos para utilizarlos en una sesión de coaching.

Para empezar, el acrónimo SOAP significa los siguientes componentes:

Subjetivo

Durante la primera parte de la interacción, el cliente o paciente explica su queja principal (CC). Puede haber más de uno, por lo que es papel del profesional escuchar y preguntar. aclarar preguntas . Estas preguntas ayudan a escribir con precisión las partes subjetiva y objetiva de las notas.

El descriptor subjetivo proviene de la perspectiva del cliente con respecto a sus experiencias y sentimientos. También podría incluir la opinión de otras personas cercanas al cliente.

Un ejemplo de nota subjetiva podría ser, El cliente tiene dolores de cabeza. El cliente expresó su preocupación por la incapacidad de mantenerse enfocado y alcanzar metas. .

Otro acrónimo útil para capturar información subjetiva es OLDCARTS (Gossman et al., 2020).

• Comienzo: ¿Cuándo empezó el CC?
• Ubicación: ¿Dónde está ubicado el CC?
• Duración: ¿Cuánto tiempo lleva funcionando el CC?
• Caracterización: ¿Cómo describe el paciente el CC?
• Factores atenuantes y agravantes. : ¿Qué hace que el CC sea mejor? ¿Peor?
• Radiación: ¿El CC se muda o permanece en un lugar?
• Factor temporal: ¿El CC empeora (o mejora) a una determinada hora del día?
• Gravedad: Utilizando una escala del 1 al 10, siendo 1 el menos grave y 10 el más grave, ¿cómo califica el paciente el CC?

Piense en alguna vez que haya tenido una cita con un médico. ¿Cuántas de estas preguntas le hizo su médico? Lo más probable es que les hayan preguntado a todos. Estas preguntas son parte de la ingesta inicial de información y ayudan al médico o terapeuta a evaluar, diagnosticar y crear un plan de tratamiento.

Un entrenador puede adaptar fácilmente este método a sus sesiones y excluir lo que no corresponda.

Por ejemplo, un entrenador de vida Es posible que no necesite saber o preguntar sobre la ubicación a menos que el cliente indique que cada vez que está en un lugar en particular, nota X. Aquí, la idea se desplaza de una ubicación en el cuerpo a una ubicación en el entorno.

Objetivo

El profesional sólo incluye información tangible en este apartado. En un entorno clínico, estos podrían ser detalles sobre:

• Signos vitales
• Hallazgos del examen físico
• Datos de laboratorio
• Resultados de imágenes
• Otros datos de diagnóstico
• Reconocimiento y revisión de la documentación de otros médicos.

Algunos ejemplos clínicos incluyen, La frecuencia cardíaca del paciente es X . Al examinar los ojos del paciente, se encontró que no puede leer las líneas X y X. .

En una situación de coaching, un coach puede incluir parte de esta información, pero depende de por qué el cliente busca ayuda del coach y del tipo de coaching. Por ejemplo, un entrenador de salud o fitness podría querer anotar detalles de diagnóstico como los signos vitales antes, durante y después del ejercicio.

La mayoría de los entrenadores no hablan en términos de síntomas o signos, pero si lo haces, es importante comprender la distinción entre ellos.

Los síntomas son lo que la persona le dice que está sucediendo física, psicológica y emocionalmente. Son la opinión subjetiva del cliente y deben incluirse en la parte S de tus notas.

Las señales son información objetiva relacionada con los síntomas que el cliente expresó y se incluyen en la sección O de sus notas.

Usando el ejemplo anterior, un coach podría determinar que la S es el cliente que expresa preocupación por su incapacidad para completar tareas y lograr una meta mayor. La O es su observación de que el cliente no tiene dispositivos de cronometraje.

Después de una discusión más profunda, el coach puede descubrir que el cliente no planifica su día con ninguna herramienta estructurada. Usan notas adhesivas como recordatorios. Cada uno de estos pequeños detalles podría estar relacionado con el CC: la incapacidad de mantenerse enfocado y completar objetivos.

Por otro lado, un médico evaluaría el problema del dolor de cabeza y examinaría la vista de la persona, especialmente si el paciente aún no usa anteojos.

El médico también podría explorar si el paciente tiene un trastorno por déficit de atención con hiperactividad porque el CC menciona una incapacidad para concentrarse y alcanzar metas.

Evaluación

En este apartado el profesional combina lo que sabe tanto de la información subjetiva como objetiva. Aquí, el terapeuta o el médico identifica el problema principal, junto con los factores contribuyentes.

También analizan la interacción entre problemas, así como cualquier cambio. Cuando termina, el médico tiene un diagnóstico del problema, un diagnóstico diferencial (otras posibles explicaciones), una discusión y un plan.

Los entrenadores no diagnostican en el sentido tradicional. Su función es generalmente la de ayudar al cliente a ver lo que normalmente ya sabe, pero con mayor claridad y, tal vez, con un propósito renovado.

Plan

Un plan es donde la goma se encuentra con el camino. Al trabajar con el cliente o paciente, el médico crea un plan a seguir. El plan podría incluir pruebas adicionales, medicamentos y la implementación de diversas actividades (por ejemplo, asesoramiento, terapia, cambios en la dieta y el ejercicio, meditación).

En una relación de coaching, el coach trabaja con el cliente para crear objetivos realistas, incluidos pasos incrementales. Este plan incluye puntos de control y plazos para cada objetivo más pequeño y más grande. El entrenador podría asignar tareas tal como lo haría un terapeuta. A menudo, los deberes ofrecen oportunidades para la autorreflexión. También proporciona práctica y adquisición de una nueva habilidad.

Hay otras consideraciones e inclusiones utilizadas en el campo médico. Gossman et al. (2020) también señalan varias limitaciones con respecto al uso de notas SOAP, que incluyen:

• El orden coloca los detalles menos esenciales en la parte superior. Obliga al médico a perder tiempo buscando la información necesaria durante las visitas posteriores.
• No hay ninguna sección que aborde cómo cambian las condiciones con el tiempo.
• Tampoco existe un área de evaluación sobre cómo está funcionando el plan.

¿Por qué son importantes las notas SOAP?

Cynthia Moreno Tuohy, directora ejecutiva de la Asociación de Profesionales en Adicciones, ha destacado la importancia de las notas SOAP de calidad desde hace más de 40 años.

En la Conferencia NCRG de 2016 sobre el juego y la adicción, cubrió las notas SOAP y los elementos de una buena documentación.

Según Tuohy (2016), una buena documentación incluye:

• Uso de citas directas del paciente o cliente.
• Una distinción entre hechos, observaciones, datos concretos y opiniones.
• Información escrita en tiempo presente, según corresponda.
• Consistencia interna
• Información relevante con detalles apropiados.
• Notas organizadas, concisas y que reflejan la aplicación del conocimiento profesional.

Las notas SOAP ofrecen un lenguaje concreto y claro y evitan el uso de jerga profesional. Incluyen descripciones utilizando los cinco sentidos, según corresponda. También evitan términos con mucho valor. Las impresiones realizadas por el médico se etiquetan como tales y se basan en datos observables. La documentación escrita consiste en recopilar los hechos, no en evaluarlos.

La documentación protege a los profesionales médicos y terapéuticos y al mismo tiempo ayuda al cliente. Las notas claras comunican toda la información necesaria sobre el paciente o cliente a todas las personas involucradas en el cuidado de la persona. Las notas SOAP facilitan la coordinación y continuidad de la atención.

Escribir sus notas SOAP

Lo principal a tener en cuenta es que las notas SOAP deben ser detalladas, pero no extensas. Son un registro claro y conciso de cada interacción con el paciente o cliente.

Seguir el formato es fundamental, pero es posible reordenarlo para que la evaluación y el plan aparezcan en la parte superior (APSO). Hacer esto hace que sea mucho más fácil localizar la información que pueda necesitar durante futuras reuniones o citas.

El siguiente vídeo de Jessica Nishikawa proporciona información adicional sobre por qué se utilizan las notas SOAP, quién y cómo.

2 ejemplos de notas SOAP

Su cliente Tom Peters se reunió con usted esta mañana. Sus notas son las siguientes:

S: No aprecian lo duro que estoy trabajando. .
O: El cliente no se sentó cuando entró. El cliente camina de un lado a otro con las manos apretadas. El cliente se sentó y está inquieto. El cliente está arrugando una hoja de papel.
R: Necesita ideas para comunicarse mejor con su jefe; Necesita ideas para el manejo del estrés.
P: Practicar escenarios de resolución de conflictos; Practicar la técnica de escaneo corporal; Sal a caminar durante el almuerzo todos los días durante una semana.

Su cliente Rosy Storme se reunió con usted esta tarde.

S: Estoy cansado de que me pasen por alto en los ascensos. Simplemente no sé cómo hacerles ver lo que puedo hacer. .
O: La cliente está sentada en una silla, desplomada hacia adelante y hundiendo su rostro entre sus manos.
R: Necesita ideas para comunicar mejor sus ideas a su jefe; Necesita ideas sobre cómo pedir más responsabilidad; Necesita ideas para realizar un seguimiento de sus contribuciones.
P: practica pidiendo lo que quieres escenarios; Ser voluntario para funciones dentro de la empresa que no estén relacionadas con el trabajo actual; Piense en soluciones a los problemas que enfrenta el empleador.

3 plantillas útiles

Numerosos sitios web ofrecen plantillas SOAP gratuitas. La mayoría están diseñados para su uso en las profesiones médicas, incluidas terapia centrada en el cliente y asesoramiento. Aquí hay tres plantillas que puede utilizar para una visita médica, terapia o sesión de coaching.

1. Nota SOAP para médicos (Care Cloud, n.d.):

2. Nota SOAP para sesiones de asesoramiento (PDF)

3. Nota SOAP para sesiones de coaching (PDF)

Un mensaje para llevar a casa

Ya sea que esté en el médico, profesión de terapia, asesoramiento o coaching , Las notas SOAP son una excelente manera de documentar las interacciones con pacientes o clientes. Las notas SOAP son fáciles de usar y están diseñadas para comunicar la información más relevante sobre el individuo. También pueden proporcionar documentación del progreso.

Para los profesionales clínicos, las notas SOAP ofrecen una imagen clara y concisa de dónde se encuentra el cliente en el momento de cada sesión. Contribuyen a la continuidad de la atención y son una herramienta para la gestión de riesgos y la protección contra malas prácticas. Para el cliente, proporcionan documentación de su problema, diagnóstico, opciones de tratamiento y planes.

¿Cuál es su experiencia usando notas SOAP? ¿Cómo los has aplicado a tu práctica de coaching?

Esperamos que hayas disfrutado leyendo este artículo. No olvides visitar uporabnapsihologija.com.