Las dificultades interpersonales son una razón común para que los clientes busquen terapia.
Los terapeutas de TCC pueden tener dificultades o falta de confianza al aplicar sus habilidades al conceptualizar las dificultades en las relaciones y otros problemas interpersonales.
En este artículo discutiremos dos nuevas formas que hemos desarrollado para que los médicos adapten y apliquen las habilidades de TCC existentes para trabajar eficazmente con problemas interpersonales.
Exploraremos qué son las dificultades interpersonales y por qué los terapeutas pueden sentirse no capacitados para abordar este tipo de problemas. Luego veremos algunas formulaciones psicológicas existentes y describiremos nuestras nuevas herramientas acompañadas de dos estudios de caso.
Las dificultades interpersonales son una razón común para que los clientes busquen terapia. Sometimes clients bring problems where they’re struggling in everyday situations with other people, such as feeling frustrated with the way a partner is behaving, struggling to cope with their child’s behavior, or being aggressive towards other people. Or they may be having difficulty with more ingrained patterns of relating across relationships, such as issues of not fitting in, repeatedly choosing abusive partners, or not getting their needs met.
Terapia cognitivo-conductual (TCC) Proporciona muchas maneras para que los terapeutas conceptualicen las dificultades de sus clientes. Sin embargo, muchos de los modelos cognitivos más familiares para analizar estos problemas se centran en las respuestas de un individuo y no siempre es sencillo adaptarlos para representar eficazmente las dimensiones interpersonales. En consecuencia, cuando los clientes acuden a terapia preocupados por las dificultades en sus relaciones, es fácil que los terapeutas de TCC se sientan inexpertos.
Trabajando como supervisores de TCC, a veces hemos observado que los terapeutas de TCC en formación y calificados luchan por manejar sus propios sentimientos de incomodidad cuando los clientes están preocupados por problemas interpersonales. Los terapeutas pueden sugerir objetivos para la terapia que están en desacuerdo con los que el cliente propone, tal vez centrándose en preocupaciones que son intrapersonales incluso cuando la preocupación principal de un cliente es interpersonal. Los terapeutas pueden escuchar de forma bastante pasiva, sintiendo que no pueden conceptualizar el problema en un marco de TCC, o sentir que se han salido incómodamente de la pista con la TCC. El resultado es que clientes y terapeutas pueden terminar trabajando con propósitos opuestos.
Según nuestra experiencia, a los médicos les resulta más difícil trabajar con las dificultades interpersonales del cliente en situaciones en las que:
Las preocupaciones de un cliente se relacionan con otras personas y su comportamiento (por ejemplo, son tan irrazonables que odio cuando me hablan así).
Un cliente exterioriza y culpa a los demás por la forma en que se siente (por ejemplo, si no actuaran así, no tendría ningún problema).
Un cliente lucha por apreciar el efecto potencial de su comportamiento en los demás (por ejemplo, ¿Por qué la gente sigue abandonándome?).
En este artículo, discutiremos algunas formas nuevas para que los médicos adapten sus habilidades de TCC existentes para trabajar eficazmente con problemas interpersonales. Hemos desarrollado algunas herramientas sencillas para facilitar esta práctica. Estas herramientas entrelazan componentes familiares de la TCC de una manera que ayuda a los médicos a explorar (y representar visualmente) el mantenimiento de las dificultades interpersonales. Nuestros enfoques están enmarcados de una manera que contiene vínculos deliberados con la técnica de teoría A versus teoría B y con el uso de experimentos conductuales para probar suposiciones, en un esfuerzo por ayudar a los médicos y sus clientes a pasar de la discusión a la acción.
Comenzaremos definiendo qué son los problemas interpersonales y luego discutiremos algunas formas en que otros médicos han capturado información recíproca en formulaciones de TCC. Luego presentaremos nuestras herramientas y daremos algunos ejemplos de casos. Nuestro objetivo es ayudarle a aplicar las habilidades de TCC que ya posee para que se sienta capaz de conceptualizar las dificultades relacionales.
¿Qué es un problema interpersonal?
Las relaciones interpersonales exitosas son una parte esencial del florecimiento humano. Los problemas interpersonales son dificultades que involucran a otras personas, sus reacciones o la forma en que un individuo se relaciona con otras personas.
Los clientes pueden informar que han encontrado problemas interpersonales en muchos ámbitos de su vida, entre ellos:
Problemas en el trabajo.
Problemas en situaciones sociales.
Problemas para iniciar o mantener amistades.
Problemas en las relaciones íntimas.
Problemas en las relaciones online.
Los problemas interpersonales pueden manifestarse de muchas maneras diferentes. Los clientes pueden informar que no “adaptan”, que se sienten incómodos en situaciones sociales, que son agresivos, que evitan la cercanía emocional y que entablan repetidamente relaciones abusivas o insatisfactorias.
Formulaciones psicológicas de problemas interpersonales.
Si bien las formulaciones de la TCC frecuentemente incluyen el entorno social de un individuo como desencadenante de su experiencia, las intervenciones a menudo se centran en factores intraindividuales. Por ejemplo, el modelo de cinco partes de Padesky y Mooney. [1] es a la vez una herramienta de formulación de la TCC y una forma útil de introducir el modelo cognitivo. Capta el efecto del entorno en los pensamientos, sentimientos, cuerpo y comportamiento de un individuo en un momento dado y ayuda a los clientes a comprender los vínculos entre estas áreas. La formulación transversal se puede utilizar para capturar cierta información relacional: por ejemplo, el entorno puede incluir el comportamiento de otras personas. Sin embargo, una limitación de este tipo de formulación para trabajar con problemas interpersonales es que no es explícitamente recíproca: no ayuda fácilmente a los clientes a comprender el efecto de sus acciones en otras personas. En consecuencia, varios médicos han publicado métodos alternativos para formular problemas interpersonales. A continuación describimos algunos de los más útiles.
El modelo familiar de depresión de Teichman
Yona Teichman [2] publicó un “modelo recíproco integral de depresión” que describe un Intento de expandir la terapia cognitiva de la depresión de una modalidad individual a una familiar. . De manera útil, este modelo ayuda a los terapeutas de TCC a conceptualizar las interacciones recíprocas entre un paciente y su familia: cada persona es el entorno de la otra. En el artículo, Teichman describe cómo se pueden integrar en el modelo modelos conductuales de depresión centrados en los déficits de habilidades sociales.
El ciclo cognitivo interaccional de Burbach
Desarrollado en el contexto de la intervención familiar en psicosis, Burbach [3] publicaron un ciclo cognitivo interaccional que hemos encontrado útil como herramienta clínica al formular dificultades interpersonales. El modelo de Burbach identifica explícitamente las creencias que los miembros de la familia tienen unos sobre otros, las formas en que reaccionan como resultado de esas creencias, e ilustra claramente los patrones repetitivos o “círculos viciosos” en los que las familias pueden quedar estancadas. Lo que encontramos particularmente útil en este modelo es la forma en que se incorporan las descripciones de las valoraciones que cada individuo hace del comportamiento del otro.
Cuando los miembros de la familia informan sus problemas de manera generalizada (y culpándolos), es útil explorar situaciones específicas y ayudar a la familia a reconocer que todos están contribuyendo a un patrón repetitivo o “círculo vicioso” y están atrapados en él. Una exploración de secuencias de comportamientos (o circularidades) con respecto a incidentes específicos (por ejemplo, Veamos lo que pasó ayer por la tarde) permite identificar los sentimientos, creencias y acciones de los participantes. El médico, trabajando con la familia, puede dibujar un “ciclo cognitivo interaccional” que aclare una conducta (problemática), las circunstancias que la llevaron y las valoraciones, reacciones emocionales y respuestas a la misma.
El modelo de nueve partes de Grimmer (2013)
más sombrío [4] describe muchos de los mismos problemas que hemos identificado cuando trabajamos con clientes que luchan con problemas interpersonales. Diseñado para ayudar Un cliente comprende la forma en que se desarrollan los acontecimientos entre él y otros que podrían perpetuar los problemas. más sombrío adapts Padesky and Mooney’s cross-sectional formulation to formulate interpersonal problems.
Llamarada
Desarrollado en el contexto del trabajo con familias en psicosis, Lobban y Barrowclough. [5] publicó un Marco interpersonal para ampliar el modelo cognitivo conductual más familiar de la psicosis para incluir el papel del comportamiento de los familiares en el proceso de recuperación. . Se trata de un modelo muy completo y, en su forma completa, probablemente sería de gran ayuda para los médicos que intentan comprender un sistema familiar. Nuestra experiencia clínica sugeriría que los clientes se beneficiarían de una conceptualización simplificada.
Dos nuevas formulaciones de TCC para comprender patrones inútiles en las relaciones interpersonales
Basándonos en modelos anteriores, hemos desarrollado dos nuevas formas de formular interacciones recíprocas dentro de un marco de TCC. Ambos están diseñados para ayudar a los médicos a representarlos visualmente de manera clara que los clientes puedan seguir.
El primer enfoque es una formulación de TCC recíproca. Esto anima a los clientes a considerar cómo otros pueden percibir su comportamiento en una situación particular . De diseño transversal, este método ayuda al cliente y al terapeuta a explorar situaciones específicas y los pensamientos, sentimientos y comportamientos que conforman una secuencia. Visualmente, este método utiliza una metáfora de la “figura de ocho” o del “infinito” que enfatiza la naturaleza autoperpetuante del problema. Deja claro que las percepciones y acciones de otras personas son una reacción a los propios comportamientos del cliente (y viceversa), y que sus problemas son un ciclo vicioso que se repite. Nuestros clientes informan que esta formulación les resulta fácil de entender.
El segundo enfoque es la hoja de trabajo de Creencias y estilos interpersonales. Este enfoque es más útil cuando los terapeutas quieren ayudar a sus clientes a explorar patrones de comportamiento en diferentes situaciones . Se puede utilizar para explorar las creencias de un cliente sobre las relaciones y los comportamientos que adopta para mantenerse seguro en las relaciones (sus estilos interpersonales). Los aspectos posteriores de esta formulación exploran las reacciones típicas de los demás y el efecto de estas reacciones sobre las creencias del cliente sobre las relaciones.
Como terapeutas y supervisores, lo que encontramos particularmente útil acerca de estas formas de conceptualizar los problemas interpersonales es la forma en que pueden llevar muy naturalmente a comprender las dificultades en términos de teoría a/teoría b, y posteriormente a realizar experimentos conductuales para probar las creencias relevantes. Es importante destacar que estos modelos ayudan a los clientes a sentirse empoderados, a comprender que se trata de problemas sobre los que pueden influir.
Ejemplos de casos
La creencia de John de que no les agradaba a sus colegas
John vino a terapia molesto porque parecía no agradarle a nadie en el trabajo. Estaba luchando contra la depresión. Una de las cosas que le molestaba era que a menudo se sentía excluido en el trabajo: sentía que no encajaba. Pasaba días enteros sin hablar con la gente y decía que no les agrada, lo ignoraban y lo dejaban fuera de las ocasiones sociales. Concluyó que esto era una prueba de que no valía nada.
Las preocupaciones que seguía planteando tenían que ver con otras personas y cómo le hacía sentir su comportamiento. A menudo actuaba en los extremos, de modo que cuando se sentía rechazado, rechazaba y evitaba, pero luego se sentía aislado y solo. Le costó tener amistades y describió haber sentido sospechas de sus parejas cuando tuvo relaciones en el pasado. En el fondo se sentía desagradable.
Una de las partes más útiles de la terapia de John fue cuando su terapeuta lo ayudó a comprender sus relaciones utilizando la formulación recíproca de la TCC.
Primero, su terapeuta exploró un momento reciente en el que había estado molesto en el trabajo. Repasaron los aspectos transversales de la formulación. Cuando nadie le dijo nada, identificó que su cognición candente era No les agrado a mis colegas. Esto lo hizo sentir avergonzado y deprimido. Se las arregló evitando a sus colegas, manteniéndose reservado y evitando el contacto visual.
John pensó que el problema era que no les agradaba a sus colegas y que no podía hacer nada al respecto. Se sentía desesperado e impotente y pensó que debía dejar el trabajo. Su terapeuta conceptualizó esto como teoría A: sólo una hipótesis.
Los terapeutas suelen sentirse bastante estancados en puntos como éste. El problema puede parecer ambiental o tener que ver con el comportamiento de otras personas. Los terapeutas a menudo pueden aceptar la sensación de impotencia que sienten sus clientes.
El terapeuta de John lo animó a dedicar más tiempo a pensar en este problema. Juntos consideraron el impacto que su comportamiento estaba teniendo en cómo otras personas podrían pensar y comportarse. John notó que los demás tal vez percibían su evitación como si pensaran que no estaba interesado en participar o que era una persona privada. Si otras personas pensaban esto, razonó John, entonces era concebible que se sintieran indiferentes hacia él y no le hablaran porque pensaban que no estaba interesado. John entendió que esto reforzaba su creencia de que a sus colegas no les agradaba y que estaba en un círculo vicioso.
Esto ayudó a John a ver su problema de otra manera. Comenzó a reconocer que su pensamiento era sólo una hipótesis, por lo que estaba abierto a considerar que podría haber otras formas de ver esta situación.
Su terapeuta presentó la idea de Teoría A versus Teoría B. Formularon una teoría B de Mis colegas no me hablan porque creen que no estoy interesado. Juntos comenzaron a pensar en formas de probar cuál podría ser la forma más útil de comprender lo que le estaba sucediendo a John. Planearon un experimento en el que John se comportaría de manera amistosa con sus colegas y vería cómo reaccionaban. Estaba muy ansioso por lo que significaba ser amigable. Consideraron diferentes opciones, como invitar a la gente a almorzar, pero al final, lo que John se sintió más cómodo al probar fue simplemente saludar a sus colegas todos los días durante la siguiente semana.
John se sorprendió por la respuesta amistosa que recibió. Todavía sentía la necesidad de retirarse y evitar, y hubo momentos en los que se sentía inútil, pero perseveró en el experimento. En su siguiente sesión, presentó varios ejemplos de conversaciones amistosas y de colegas que estaban genuinamente interesados en él. Esto le bastó para continuar con algunos de sus nuevos comportamientos en el trabajo.
Trabajar con los problemas relacionales del cliente de esta manera significaba que el terapeuta no estaba en connivencia con la externalización y la evitación del cliente. El cliente encontró que era una forma útil y validadora de trabajar en los problemas que planteaba. Pudieron utilizar los principios de la TCC para comprender la relación entre su comportamiento y cómo respondían otras personas, y los círculos viciosos en los que se encontraba.
La creencia de Cara de que otras personas la lastimarían y se irían.
Cara acudió a terapia porque estaba luchando contra la ansiedad y la depresión. Tenía miedo de que su pareja le fuera infiel y sentía que no podía hablar con sus amigas sobre sus sentimientos. Se sentía sola y desconectada de todos los que la rodeaban. A menudo llevaba a terapia ejemplos en los que le preocupaba que su pareja la estuviera engañando, mintiéndole o ocultándole información. También describió sentirse distante de sus amigos porque no podía confiar en ellos. Anteriormente había sido traicionada por ex novios y, antes en su vida, había sido intimidada por sus amigos en la escuela. Por lo tanto, le costaba confiar en que otras personas realmente se preocupaban por ella y temía que al final todos la lastimaran y se fueran.
En terapia, dio ejemplos de cómo le resultaba difícil cuando su pareja le apartaba el teléfono, lo que ella había interpretado como una señal de que él intentaba ocultar mensajes a otras mujeres. Ella informó que se sentía ansiosa y asustada, y que respondía haciendo acusaciones injustas y revisando el teléfono de su pareja en busca de pruebas de su infidelidad. Con sus amigos le preocupaba que eventualmente la dejaran caer, por lo que nunca reveló demasiado sobre sí misma y trató de mantener una fachada feliz, lo que la dejó sintiéndose desconectada y deprimida por dentro.
El terapeuta de Cara utilizó una hoja de trabajo de Creencias y estilos interpersonales para ayudar a Cara a considerar cómo sus creencias estaban afectando su comportamiento, lo que resultaba en las dificultades interpersonales que estaba describiendo. Ella identificó que tenía la fuerte creencia de que cuando me acerco a las personas, me lastimarán y me decepcionarán. Pudo reconocer que algunas de las formas en que se comportaba con su pareja y sus amigos estaban relacionadas con esta creencia: estaba muy atenta a las señales de que su pareja podría engañarla y evitaba acercarse demasiado a sus amigos o mostrar cualquier vulnerabilidad que pudiera usarse en su contra (sus estilos interpersonales).
El terapeuta de Cara utilizó la hoja de trabajo para animar a Cara a pensar en cómo otros podrían pensar, sentir y reaccionar ante la forma en que Cara se comportaba. Por ejemplo, cuando acusó a su pareja de engañarla o revisó su teléfono en busca de mensajes de otras mujeres, él se volvió más reservado y distante con ella, lo que ella tomó como una confirmación de su creencia de que le estaba siendo infiel. A Cara también le resultó útil pensar en las respuestas de sus amigas a su “cautela”: describió cómo no se abrían ni confiaban en ella y esto le impedía abrirse a ellas y alimentaba la desconexión que sentía. Con una exploración suave, Cara pudo considerar posibilidades alternativas, que tal vez su pareja se estaba retrayendo porque estaba herido por sus acusaciones y que sus amigos no estaban dispuestos a abrirse porque ella no hablaba de sus sentimientos.
Cara comenzó a comprender que su creencia de que otros la lastimarían (su “Teoría A”) provenía de sus experiencias pasadas de haber sido traicionada, y eso no era necesariamente cierto en sus circunstancias actuales. Esta comprensión ayudó a Cara a ver que había otras explicaciones posibles para la forma en que se comportaban su pareja y sus amigos. Cara y su terapeuta desarrollaron una “teoría B” que tenía más matices. Sí, me han lastimado en el pasado, pero no todos me lastimarán y se irán. Se puede confiar en algunas personas. Quizás mi forma de reaccionar es mantener a la gente a distancia. Si sigo adelante, mis peores temores podrían hacerse realidad. Cara pudo ver que su miedo a ser lastimada podría convertirse en una profecía autocumplida: que su comportamiento podría alejar a su pareja y a sus amigos.
Cara decidió que sería útil probar la teoría B teniendo una conversación honesta con su pareja. Ella le habló de sus miedos y él le dijo que le molesta cuando ella lo acusa porque él nunca ha hecho nada para traicionarla. También dijo que le resulta difícil la confrontación y por eso le oculta cosas para no terminar en una discusión. Esto ayudó a Cara a abrirse a la posibilidad de la Teoría B. Para ayudarla a continuar probando la Teoría B, el terapeuta de Cara la ayudó a aprender técnicas de manejo de preocupaciones y habilidades para tolerar la incertidumbre. Practicó posponiendo sus preocupaciones y resistiendo la tentación de acusar a su pareja o revisar su teléfono. Se recordó a sí misma sus valores de querer ser una pareja amable y confiable, y se concentró en hacer cosas más significativas con él para poder sentirse más cerca de su pareja. Empezaron a jugar tenis juntos y, a medida que Cara empezó a sentirse más segura con la Teoría B, empezó a hacer más cosas de forma independiente. También comenzó a hablar con sus amigos sobre cómo había estado luchando. Se sorprendió de lo solidarios y amables que fueron con ella, y de cómo empezaron a ser más abiertos con ella también. Esto ayudó a Cara a sentirse más conectada y sintió que podía ser más ella misma.
Uno de los grandes contratiempos de Cara fue cuando su pareja pasó un fin de semana asistiendo a una despedida de soltero con sus amigos. Se sentía muy insegura y sus creencias de que se aprovecharían de ella resurgieron: le preocupaba que él la engañara. Se recordó a sí misma la relación por la que habían trabajado y que era una preocupación hipotética. Poco a poco, Cara se dio cuenta de que al no acusarlo de las cosas era más abierto y se sentían más cercanos. Aprendió a gestionar sus preocupaciones y con el tiempo se volvieron menos molestas. A medida que Cara cambió sus comportamientos (sus estilos interpersonales), su convicción en una creencia interpersonal más saludable (Teoría B) se hizo más fuerte. Le complació descubrir que a medida que aprendía a abrirse y confiar, sus relaciones en realidad se sentían más profundas y genuinas.
Resumen
Los terapeutas de TCC suelen tener dificultades a la hora de conceptualizar las dificultades en las relaciones y otros problemas interpersonales. Nuestra experiencia como supervisores es que los terapeutas a menudo no se sienten seguros al aplicar sus habilidades de TCC cuando se enfrentan a dificultades relacionales, tal vez porque carecen del lenguaje o de las herramientas correctas para conceptualizar eficazmente los problemas interpersonales en términos de TCC. Cuando el cliente no se ajusta al modelo, una estrategia es evitar trabajar en los problemas de relación y hacer que el cliente se ajuste al cuadro de la TCC trabajando en problemas que son intraindividuales. Una consecuencia desafortunada de este curso de acción es que los problemas en los que se trabaja no son la principal preocupación del cliente. Se pierde la oportunidad de trabajar en el impacto que el comportamiento de un cliente tiene en otras personas y en cómo otras personas responden a él, un área propicia para la intervención conductual.
Hemos desarrollado dos herramientas para ayudar a los terapeutas a utilizar sus habilidades de TCC para conceptualizar problemas de relación: una más centrada en preocupaciones del aquí y ahora y la otra centrada en patrones dentro de las relaciones. Con ambas herramientas hemos prestado especial atención a cómo se representan visualmente las dificultades y a qué información deben prestar atención los clientes. Hemos descubierto que el uso de estas herramientas es una forma útil de abordar las dificultades interpersonales mientras se utilizan técnicas familiares de TCC. Los terapeutas que se sienten estancados con clientes que “culpan” o “externalizan” pueden encontrar una forma útil de reorientar la atención de sus clientes hacia su papel en las interacciones recíprocas y cómo son percibidos. Según nuestra experiencia, puede ayudar a reducir la ira o la frustración del cliente al aumentar su empatía o mentalización, y ayudar a los clientes a comprender las razones de las acciones de otras personas puede ser un gran paso adelante y puede motivar cambios útiles en el comportamiento. De manera similar, a los clientes que quieran comprender por qué experimentan patrones que se repiten en las relaciones se les puede ayudar a comprender sus creencias interpersonales y las consecuencias de éstas en su comportamiento.
Referencias
[1] Padesky, CA, Mooney, KA (1990). Presentar el modelo cognitivo a los clientes. Boletín internacional de terapia cognitiva, 6, 13-14.
[2] Teichman, Y. (1986) Terapia familiar de la depresión. Revista de psicoterapia , 2: 3-4, 9-39, dos: 10.1300/J287V02N03_03
[3] Burbach, FR (2018). Terapia familiar y esquizofrenia: una breve descripción teórica y un marco para la práctica clínica. Avances de BJPsych , 24(4), 225-234.
[4] más sombrío, A.G. (2013). El modelo de nueve partes: una herramienta para compartir formulaciones diádicas . Obtenido de www.bristolcbt.co.uk/publications/the-nine-part-model-dyadic-formification el 2020-01-15
[5] Bandera, F., Terapia cognitiva e investigación , 40(2), 198-215.